Anamnese:
Ein 43-jähriger Patient leidet seit 3 Jahren an Zahl und Grösse zunehmenden bräunlichen asymptomatischen Plaques und Knoten im Bereich beider Füsse. In der Anamnese werden ausser rezidivierenden Infekten im HNO-Bereich keine weiteren Erkrankungen angegeben. Es besteht keine Einnahme von Medikamenten.

Klinischer Befund:
Im Bereich beider Füsse und Unterschenkel bis zu 2 cm grosse bräunliche, teils plaqueartige und noduläre Läsionen ohne Ulzeration. Lymphknotenstatus unauffällig.

Histopathologie:
Unterhalb einer unauffälligen Epidermis ohne Exozytose von Lymphozyten erkennt man im Bereich der gesamten Dermis dichte Infiltrate vorwiegend kleiner Lymphozyten und zahlreicher Histiozyten. Die kleinen Lymphozyten zeigen chromatindichte Kerne mit lediglich diskreten Kernatypien. Es besteht eine Beimengung mittelgrosser Zellen mit chromatindichten atypischen Kernen. Immunphänotypisch entsprechen die kleinen Lymphozyten CD8-positiven Lymphozyten mit Expression von TIA-1, nicht jedoch von Perforin oder Granzyme B. Die in situ-Hybridisierung für EBV (EBER) ist negativ. Die Proliferationsrate beträgt ca. 20%.

Kommentar:
Dermale CD8-positive Infiltrate kleiner bis mittelgrosser Lymphozyten sind eine Rarität und stellen nicht zuletzt deshalb eine diagnostische Herausforderung dar.
Die Differentialdiagnose umfasst hierbei ein kutanes peripheres T-Zell-Lymphom, nicht weiter spezifiziert (NOS), mit CD8-positivem und zytotoxischem Phänotyp, wobei diese Entität eine aggressive Lymphomform darstellt. In den meisten Fällen sind diese histologisch durch mittelgrosse bis grosse, hochgradig atypische Lymphozyten und klinisch durch ein rasches Tumorwachstum gekennzeichnet, während im vorliegenden Fall kleine bis mittelgrosse Lymphozyten überwiegen und die Erkrankung einen bis zur Diagnose sich über Jahre erstreckenden, indolenten Verlauf zeigte. Die Differentialdiagnose umfasst im Weiteren einen sog. indolenten CD8-positiven lymphoproliferativen Prozess, welcher in der revidierten WHO-Klassifikation 2016 unter dem Begriff des kutanen akralen CD8-positiven T-Zell-Lymphoms als provisorische Entität geführt wird. Es handelt sich hierbei um klinisch meist als solitärer Knoten sich manifestierende Infiltrate, welche histologisch aus kleinen bis mittelgrossen Lymphozyten mit chromatindichten Kernen bestehen. Diese wurden ursprünglich im Bereich des Ohres, im Weiteren aber auch an anderen Stellen des Kopfes und anderen akralen Lokalisationen wie den Beinen und Armen beschrieben. Obgleich diese Erkrankung eine exzellente Prognose aufweist, wurde in der revidierten WHO-Klassifikation in Anbetracht der dichten, an ein Lymphom erinnernden Infiltrate der Begriff „Lymphom“ anstelle von „lymphoproliferative Erkrankung“ gewählt. Weitere Differentialdiagnosen beinhalten ein Tumorstadium einer CD8-positiven Mycosis fungoides, welche ebenfalls eine Rarität darstellt, jedoch im Tumorstadium mit einer eingeschränkten Prognose einhergeht. Unter den reaktiven Prozessen müssen differentialdiagnostisch CD8-positive Infiltrate atypischer Lymphozyten bei HIV-Infektion und medikamentös-induzierte CD8-positive pseudolymphomatöse Reaktionen abgegrenzt werden.
Interessanterweise findet sich im vorliegenden Fall eine Beimengung zahlreicher Histiozyten, sodass die vorgestellte Läsion einem sog. CD8-positiven granulomatösen kutanen T-Zell-Lymphom (Referenz) entspricht. Diese kürzlich beschriebene Form des kutanen T-Zell-Lymphoms, welche noch keine Berücksichtigung in der revidierten WHO-Klassifikation 2016 gefunden hat, tritt insbesondere bei Patienten mit kongenitaler Immundefizienz auf und zeigt insgesamt einen eher indolenten Verlauf. Auch beim mir vorgestellten Patienten gab der hohe Histiozytenanteil zu weitergehenden Abklärungen Anlass, welche eine bislang nicht bekannte Bruton’sche Agammaglobulinämie ergab, die auch die anamnestischangegebenen häufigen Infekte erklärt.
Der Fall verdeutlicht daher die Wichtigkeit der klinisch-pathologischen Korrelation in der korrekten Zuordnung von dermalen CD8-positiven lymphproliferativen Prozessen.
Die wirksamste Therapieform des CD8-positiven granulomatösen kutanen T-Zell-Lymphoms bei kongenitaler Immundefizienz ist noch nicht geklärt. Eigene Beobachtungen, welche ein Ansprechen auf eine kombinierte Behandlung mit systemischen Steroiden und Hydroxychloroquin zeigten, deuten darauf hin, dass eine aggressive Chemotherapie nicht notwendig ist. Bei fehlendem Ansprechen auf die oben genannte kombinierte Behandlung kann eine Radiotherapie einzelner Herde in Erwägung gezogen werden.

Literatur:
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Gammon B, Robson A, Deonizio J, Arkin L, Guitart J. CD8(+) granulomatous cutaneous T-cell lymphoma: a potential association with immunodeficiency. J Am Acad Dermatol. 2014;71(3):555-60.

Kluk J, Kai A, Koch D, Taibjee SM, O'Connor S, Persic M, Morris S, Whittaker S, Cerroni L, Kempf W, Petrella T, Robson A. Indolent CD8-positive lymphoid proliferation of acral sites: three further cases of a rare entity and an update on a unique patient. J Cutan Pathol. 2016;43(2):125-36.

Kempf W, Kazakov DV, Cozzio A, Kamarashev J, Kerl K, Plaza T, Metze D. Primary cutaneous CD8(+) small- to medium-sized lymphoproliferative disorder in extrafacial sites: clinicopathologic features and concept on their classification. Am J Dermatopathol. 2013;35(2):159-66.