Anamnese:
Die 67jährige Patientin bemerkte seit mehreren Monaten einen größenprogredienten Knoten parietal rechts. In einer Vorbiospie war histologisch die Diagnose Lymphom vs. Pseudolymphom gestellt worden. Wir führten eine Exzisionsbiopsie durch. Bei der Patientin waren ein Diabetes mellitus und eine arterielle Hypertonie bekannt.

Klinischer Befund:
Parietal rechts bestand ein 2 x 2 cm großer solitärer, scharf begrenzter Knoten.

Histologie:
Im gesamten Corium bis in die obere Subkutis reichend fanden sich dichte, knotige und diffuse lymphoidzellige Infiltrate. Subepidermal zeigte sich überwiegend ein freier Saum, nur fokal diskrete Exozytose und stellenweise Follikulotropismus. Die Haarfollikel zeigten Rückbildung. Zytomorphologisch überwogen kleine und mittelgroße Lymphozyten mit pleomorphen Zellkernen, die Immunreaktivität für CD3 und CD4 aufwiesen; daneben geringere Anteile von CD8/TIA-1-positiven zytotoxischen Lymphozyten. Es fanden sich zahlreiche CD20-positive B-Zellen, die fokal kleine, reaktive Keimzentren ausbildeten. Nur sehr vereinzelt fanden sich CD30-positive Zellelemente. Die Proliferationsrate mit Mib1 betrug etwa 10%. Molekularpathologisch konnte eine T-Zell-Klonalität nachgewiesen werden.

Kommentar:
Bei unserer Patientin fand sich in weiteren Staging-Untersuchungen wie FACS-Analyse, CT Hals, Thorax und Abdomen sowie Lymphknoten-Sonographie kein Hinweis für eine weitere Manifestation. Wir ordneten die dominierende klonale T-Zell-Proliferation mit fehlender Expression von CD30 in Zusammenschau mit dem klinischen Bild einer solitären Läsion im Kopfbereich ohne Hinweise für eine Mycosis fungoides oder weitere systemische Beteiligung als kutanes CD4-positives klein- bis mittelgroßzelliges T-Zell-Lymphom ein.
Das kutane CD4-positive klein- bis mittelgroßzellige T-Zell-Lymphom ist als provisorische Entität in der WHO-Klassifikation von 2008 aufgeführt. Es gibt noch keinen eindeutigen Konsensus über die Definition und Klassifikation als distinkte Entität (3). Klinisch charakteristisch sind solitäre Knoten überwiegend im Kopf-Hals Bereich, die eine sehr gute Prognose aufweisen. Selten wurden auch Fälle mit multiplen Tumoren beschrieben, die einen aggressiveren Verlauf zeigen und von einigen Autoren daher eher den peripheren T-Zell-Lymphomen NOS zugeordnet werden.
Histologisch charakteristisch sind dichte Infiltrate klein- bis mittelgroßzelliger pleomorpher T-Lymphozyten, die keine Epidermotropie oder nur diskrete Exozytose lymphoider Zellen zeigen und daher in der Übersicht das Muster von B-Zell-Lymphomen imitieren. Häufig findet sich auch eine prominente B-Zell-Infiltration, so dass die Abgrenzung zum B-Zell-Lymphom schwierig sein kann. Dagegen kann oft eine Follikulotropie nachgewiesen werden. Größere pleomorphe Zellanteile sollten nicht mehr als 30% betragen (3). Eosinophile Granulozyten und Plasmazellen können beigemischt sein. Eine granulomatöse Reaktion kann auftreten, reaktive Keimzentren sind eher ungewöhnlich (3).
Immunhistologisch zeigt sich eine Expression von CD3 und CD4 bei Negativität für CD30. Verluste von Pan-T-Zell-Antigenen können auftreten. Es zeigt sich eine variable Anzahl von CD20-positiven B-Zellen, die bis zur Hälfte des Infiltrates ausmachen kann. Aufgrund der Expression von PD1 und anderen Markern von Helfer-T-Zellen wird eine Neoplasie der follikulären Helfer-T-Zellen vermutet.
Der einerseits indolente klinische Verlauf bei andererseits histopathologischen Merkmalen kutaner Lymphome, wie dichte Infiltrate pleomorpher Lymphozyten mit monoklonaler T-Zell-Population, erschweren die genaue nosologische Einordnung, so dass auch Bezeichnungen wie „kutane CD4-positive klein- bis mittelgroßzellige T-Zell-Proliferation mit ungeklärtem malignen Potential“ vorgeschlagen wurden (2, 3). Präzise diagnostische histologische Kriterien zur Differenzierung zwischen kutanem CD4-positivem klein- bis mittelgroßzelligem T-Zell-Lymphom und benignen lymphozytären Infiltraten (solitärenT-Zell-Pseudolymphomen) z. B. als Medikamentenreaktion (insbesondere Antiepileptika) fehlen (4).

Literatur:
1. Friedmann D, Wechsler J, Delfan MH et al. Primary cutaneous pleomorphic small T-cell lymphoma : a review of 11 cases. Arch Dermatol 1995; 131:1009-1015
2. Beltraminelli H, Leinweber B, Kerl H, Cerroni L. Primary cutaneous CD4+ small/medium sized pleomorphic T-cell lymphoma: A cutaneous nodular proliferation of pleomorphic T lymphocytes of undetermined significance? A study of 136 cases. Am J Dermatopathol 2009; 31:317-322
3. Cerroni L. Skin Lymphoma. Fourth edition. Wiley Blackwell 2014
4. Kempf W, Kazakov DV, Kerl K. Cutaneous Lymphoma: An Update. Part 1: T-Cell and Natural Killer/T-Cell Lymphomas and related Conditions. Am J Dermatopathol 2014; 36 (2):105-123