Anamnese:
Ein 5-jähriges, sonst gesundes Kind stellte sich mit seit Geburt bestehenden und seither unveränderten asymptomatischen braunen Flecken mit V.a. Neurofibromatose (Café au lait Flecken) vor. Weitere Hauterkrankungen (insbesondere keine Neurofibrome) bestanden weder bei dem Mädchen noch bei den Familienangehörigen. Im Vorfeld war weder ein Trauma, noch eine Entzündung vorangegangen. 

Klinischer Befund:
Es fanden sich an Stamm, Kopf und Extremitäten ca. 6 nichtschuppende rotbraune Makulae von 0,5 – 2,5 cm  Größe (Abbildung 1 a, b). Klinische Hautzeichen für eine Neurofibromatose - wie Neurofibrome, axillary freckling oder Lischknötchen - zeigten sich nicht. Eine urticarielle Elevation nach Reiben blieb aus (negatives Darie-Zeichen). Auflichtmikroskopisch fanden sich innerhalb der meisten braunen Flecken arborisierende und erweiterete Blutgefäße (Abbildung 1 c). Zudem fand sich auch eine 5 mm große, solitäre teleangiektatische Makula an der Zungenspitze (Abbildung 1 d).

Histologie:
Die Mikroskopische Untersuchung einer repräsentativen Läsion vom rechten Arm war auf den ersten Blick weitgehend unauffällig (Abbildung 2 a). Bei höherer Vergrößerung zeigte sich eine basale Hyperpigmentierung ohne Vermehrung junktionaler Melanozyten, korrelierend zu dem klinisch sichtbaren braunen Farbton. Zudem zeigten sich zahlreiche ektatische Blutgefäße im oberen Korium, umgeben von einem schütteren lymphozytären Infiltrat. Sowohl innerhalb des Rundzellinfiltrates, als auch diffus interstitiell fielen Spindelzellen mit breitem Zytoplasmasaum auf. Diese färbten positiv für Giemsa, Chlorazetatesterase (Abbildung 2 b)und c-kit (Abbildung 2 c), entsprechend Mastzellen. Insgesamt zeigten sich > 10-15 Mastzellen/HPF (Referenzwert < 5 Mastzellen/HPF für die Lokalisation Arm). 

Diagnose:
In Zusammenschau mit den klinischen Bildern wurde eine Teleangiectasia macularis eruptiva perstans (TMEP) mit ungewöhnlichem kongenitalen Auftreten diagnostiziert.
Weitere Diagnostik:
Routinelabor inkl. Differentialblutbild, Serumelektrophorese und Tryptase waren unauffällig.

Diskussion:
TMEP ist eine seltene Variante der kutanen Mastozytose, welche vornehmlich im Erwachsenenalter auftritt und nur sehr selten (< 20 Fälle) im Kindesalter beschreiben ist (1)(2)(3)(4)(5)(6). Verglichen mit anderen Präsentationen einer kutanen Mastozytose (Urticaria pigmentosa, solitäres Mastozytom (die häufigste Variante im Kindesalter) oder diffuse kutane Mastozytose)präsentiert sich die TMEP mit den diskretesten histologischen Veränderungen in Form von schütteren perivaskulären lymphozytären Infiltraten und nur leicht vermehrten interstitiellen Mastzellen. In Anbetracht der meist spindelförmigen Morphologie dermaler Mastzellen und bei negativem Darier-Zeichen erfolgt die Diagnose einer TMEP häufig verzögert und erfordert zur Diagnostellung eine Korrelation mit dem klinischen Bild. Bei unserem Fall erschwerte zudem ein seltener Schleimhautbefall und der ungewöhnliche kongenitale Manifestationszeitpunkt die Diagnose; bisher sind nur 3 weitere kongenitale Fälle einer TMEP in der Literatur beschrieben, wobei 2 dieser Fälle gehäuft in einem familiären Kontext auftraten (2)(3)(4). In unserem Fall war die Familienanamnese diesbezüglich leer.
Im Gegensatz zur kutanen Mastozytose im Erwachsenenalter spielt bei der juvenilen Mastozytose eine vorübergehende reaktive Dysregulation lokal produzierter Wachstumsfaktoren mit aberranter Expression des löslichen Stammzellfaktors (SCF, gleichbedeutend mit Mastzellwachstumsfaktor, ckit-Ligand) eine prädominante Rolle. Aktivierende Mutationen der ckit-Tyrosinkinase entsprechend der adulten Mastozytose finden sich in der Regel nicht (7)(8). Die Mehrzahl pädiatrischer Fälle einer kutanen Mastozytose/solitärer Mastozytome/TMEP zeigt eine exzellente Prognose mit spontaner langsamer Rückbildung bis zum Erwachsenenalter.

Abbildungslegende:
Abbidung 1: a, b Disseminierte hellbraune Flecken an Stamm und Extremitäten. c Vermehrte und erweiterte Gefäße auf hyperpigmentiertem Grund in der Auflichtmikroskopie. d Schleimhautbefall mit erythematöser, teleangiektatischer solitärer Makula an der Zungenspitze.
Abbildung 2: a Die Biopsie von einer braunen Makula vom rechten Arm zeigt nur geringe histologische Veränderungen: basale Hyperpigmentierung, erweiterte oberflächliche dermale Gefäße und ein spärliches perivaskuläres Infiltrat (HE, Vergrößerung 100x (a)). Chlorazetatesterase-Färbung (b) und CD117-Immunhistochemie (c) zeigt perivaskuläre und diffus-interstitielle Mastzellen von spindeliger Morphologie.

Literatur:
1.  Hannaford R, Rogers M. Presentation of cutaneous mastocytosis in 173 children. Australas J Dermatol.  2001 Feb;42(1):15–21.
2.  Chang A, Tung RC, Schlesinger T, Bergfeld WF, Dijkstra J, Kahn TA. Familial cutaneous mastocytosis. Pediatr Dermatol. 2001 Aug;18(4):271–6.
3.  Neri I, Guareschi E, Guerrini V, Patrizi A. Familial telangiectasia macularis eruptiva perstans. Pediatr Dermatol. 2005 Oct;22(5):488–9.
4.  Kalayciyan AK, Kotoğyan A. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. J Eur Acad Dermatol Venereol JEADV. 2001 May;15(3):263–4.
5.  Gibbs NF, Friedlander SF, Harpster EF. Telangiectasia macularis eruptiva perstans. Pediatr Dermatol. 2000 Jun;17(3):194–7.
6.  Leonardi S, Vitaliti G, Praticò AD, La Rosa M. Telangiectasia macularis eruptive perstans (TMEP) in childhood: a case report and literature review. Allergol Immunopathol (Madr). 2012 Oct;40(5):321–3.
7.  Heide R, Tank B, Oranje AP. Mastocytosis in childhood. Pediatr Dermatol. 2002 Oct;19(5):375–81.
8.  Büttner C, Henz BM, Welker P, Sepp NT, Grabbe J. Identification of activating c-kit mutations in adult-, but not in childhood-onset indolent mastocytosis: a possible explanation for divergent clinical behavior. J Invest Dermatol. 1998 Dec;111(6):1227–31.